Mieloma múltiplo

O que é?

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O mieloma múltiplo (MM) é uma doença maligna clonal do plasmócito, uma célula da medula óssea que é a célula terminal de diferenciação da linhagem dos linfócitos B. O plasmócito,cuja produção e crescimento desordenados estão na gênese das manifestações do MM, é, pois, um linfócito B num estádio avançado de desenvolvimento e maturação em que está programado para a produção de imunoglobulinas (anticorpos) que exercem uma função vital na defesa do organismo contra agentes infecciosos externos.

Quais são os mecanismos da doença?

 Os plasmócitos malignos sintetizam grandes quantidades de proteínas monoclonais (paraproteinas M), e infiltram certos tecidos do organismo, nomeadamente a medula óssea e os ossos. A invasão macissa da medula óssea interfere com a produção das células normais do sangue, produzindo um déficit de glóbulos vermelhos (anemia), de glóbulos brancos (leucopenia), e de plaquetas (trombocitopenia). Nos ossos, os plasmócitos formam tumores osteolíticos com destruição óssea, responsáveis por significativa morbilidade, incluindo fracturas espontâneas, dores crónicas e, ocasionalmente, fracturas de compressão da coluna vertebral com sequelas neurológicas potencialmente irreversíveis (e.g., paraplégias). Os rins são afectados em 50% dos doentes. As causas são múltiplas. A principal é o chamado "rim de mieloma", em que os túbulos renais estão obstruídos por colecções (cilindros) de uma proteína, a proteína de Bence Jones, que é um fragmento das imunoglobulinas.

Causas adicionais incluem factores metabólicos como a hipercalcemia (excesso de cálcio), e a hiperuricemia (excesso de ácido úrico). Em casos avançados, uma complicação do MM chamada amiloidose pode produzir uma lesão glomerular (glomerulopatia). Como consequência de todos estes insultos, síndromas de falência renal aguda e insuficiência renal crónica são frequentes e contribuem para a morbilidade e mortalidade associadas com o MM. A produção deficitária de anticorpos é responsável por um aumentado risco de infecções, especialmente bacterianas, que constituem uma das principais causas de morte.

Finalmente, a excessiva circulação plasmática das paraproteínas M origina uma hiperviscosidade plasmática que pode ser sintomática (hemorragias orais e nasais, perturbações da visão, sinais neurológicos e insuficiência cardíaca congestiva), e que necessita de tratamento de emergência. Cerca de 5% das doenças malignas dos plasmócitos apresentam-se como tumores (plasmacitomas) isolados e localizados nos ossos ou tecidos extramedulares (seios paranasais, faringe, gânglios linfáticos), na ausência de outros sinais clínicos de MM. A transformação para o estádio de doença generalizada (MM) ocorre em 75% dos casos de plasmacitoma ósseo e em 5-10% dos casos de plasmacitomas extramedulares, o que obriga a uma vigilância prolongada. A maior parte das transformações ocorre nos primeiros 3-5 anos, e são raras após 10 anos de evolução.

Quem é atingido?

 O MM representa 1% de todos os cancros diagnosticados, e 15% de todas as doenças malignas hematológicas. O pico de incidência é na 7ª década de vida e menos de 10% dos doentes têm menos de 50 anos de idade. É, pois, uma doença predominantemente de pessoas idosas. É duas vezes mais frequente em indivíduos de raça negra emigrados na Europa ou Estados Unidos, em comparação com a população branca autóctone.

Quais são as causas?

 A causa do MM é desconhecida. Em alguns casos, factores como a exposição às radiações, a toxinas industriais ou usadas na agricultura (pesticidas), e elementos genéticos podem desempenhar um papel na patogênese da doença.

Como prevenir?Não existe nenhum método efetivo de prevenção ou de diagnóstico precoce.

Como se manifesta?

Dores ósseas,especialmente na coluna e tórax, estão inicialmente presentes em mais de 2/3 dos doentes. Fraqueza e fadiga são comuns, secundárias a uma anemia. Em presença de uma insuficiência renal, os doentes queixam-se de anorexia, náuseas e vómitos. O envolvimento neurológico inclui radiculopatias sensoriais e síndromas de compressão da medula ou da cauda equina que podem conduzir a paralisias. A infiltração meníngea é rara. Infecções bacterianas ou víricas (e.g., herpes zoster) são frequentes. Hemorragias podem ocorrer secundárias a trombocitopenias, anomalias qualitativas da função plaquetária ou inibição de certos factores da coagulação. O fígado é palpável em cerca de 20% dos doentes e o baço em 5%.

Quais os exames auxiliares e como é feito o diagnóstico?

2/3 dos doentes apresentam uma anemia moderada. A electroforese das proteínas séricas é um exame fundamental. O exame mostra um pico elevado na zona das gama globulinas em 80% dos doentes. Uma proteína monoclonal (paraproteína M), produto da síntese e secreção das células malignas, é detectada no soro de 90% dos doentes. Raramente, existem MM não-secretores, em que a paraproteína M não é detectável. O exame da urina mostra a presença de proteínas de Bence Jones e ajuda a confirmar o diagnóstico. O Rx dos ossos mostra lesões líticas, hipodensas, bem delimitadas, osteoporose ou fracturas em cerca de 75% dos doentes. O scan radioisotópico do esqueleto é inferior ao Rx convencional na detecção de lesões do mieloma. A presença de sinais neurológicos sugestivos de compressão da medula obriga à realização de uma ressonância nuclear magnética da coluna vertebral, de emergência. A biópsia da medula óssea típicamente mostra uma infiltração difusa de plasmócitos, alguns dos quais são células anormais, gigantes, multinucleadas e imaturas. O diagnóstico depende da presença de critérios mínimos: Presença de, pelo menos, 10% de plasmócitos anormais e imaturos na medula óssea, as usuais manifestações clínicas de MM e, pelo menos, uma das seguintes anormalidades: Uma paraproteína no soro (geralmente mais de 3 gm/dl), paraproteína M na urina ou lesões osteolíticas.

A quimioterapia é a principal modalidade terapêutica. A cirurgia e a radioterapia têm um papel limitado. Doentes com MM não progressivos, em estádios iniciais e assintomáticos, não necessitam de tratamento, só vigilância apertada. O tratamento "standard" consiste na combinação de um agente citostático (melphalan oral) com prednisona. A quimioterapia deve manter-se até que a doença atinja uma fase estável, sem evidência de progressão. A quimioterapia deve ser reinstituida quando a doença entra em relapso. No entanto, a duração e qualidade das respostas são inferiores à resposta inicial. Outros regimes mais complexos e mais tóxicos (e.g., M2, VAD) podem ser inicialmente usados em doentes de alto risco, com doença avançada, e bom estado geral.

Eventualmente, a doença torna-se resistente à quimioterapia convencional. Nesta situação, o único tratamento que oferece uma esperança razoável de controlo prolongado do MM é o transplante de medula óssea. O transplante de medula óssea alogeneico exige um dador compatível, está associado a uma alta mortalidade de 25-35% durante os primeiros 100 dias após o transplante, e só pode ser usado em doentes com menos de 55 anos de idade e muito bom estado geral. O transplante autólogo de medula óssea ou de células "stem" do sangue periférico (auto transplante) não requer um dador e a idade limite de aplicação é de 65 anos. A mortalidade é de apenas 3-5%. A taxa de remissão é superior à da quimioterapia convencional, mas continua a haver uma substancial taxa de relapso.

O consenso atual é que, em doentes com bom estado geral e boa função renal, o transplante autólogo de medula óssea ou células \"stem\" oferece melhores possibilidades de controlo prolongado do MM do que as doses convencionais de quimioterapia. Os plasmacitomas solitários dos ossos e plasmacitomas extramedulares devem ser tratados com radioterapia local. Para além da terapêutica primária do mieloma múltiplo, as complicações da doença podem ser fonte significativa de morbilidade e diminuição da qualidade de vida dos doentes, e devem ser agressivamente tratadas. As infecções devem ser tratadas com antibióticos de largo espectro.

Devido à deficiente produção de anticorpos, os doentes devem receber injeções mensais de imunoglobulinas, por via endovenosa, após o primeiro episódio de infecção. A falência renal deve ser prevenida, através do tratamento dos factores de risco, como a doença primária, desidratação, infecções, hipercalcemia, antibióticos nefrotóxicos, meios de contraste radiográficos. Na falência renal aguda, a plasmaférese (remoção de paraproteínas M do plasma) pode ser útil. As lesões ósseas destrutivas tratam-se com analgésicos, suportes ortopédicos, fixação interna de fracturas dos ossos longos e radioterapia local.

Recentemente, agentes inibidores da reabsorção óssea (pamidronato e outros difosfatos) têm sido usados com resultados preliminares encorajantes. O síndroma de hiper viscosidade, secundário a concentrações elevadas de paraproteína M no plasma, é incomum. A plasmaférese é o tratamento de eleição.

Praticar ioga reduz níveis de substância inflamatória

Os benefícios da prática do ioga são extensíssimos, abrangendo as dimensões física, mental e espiritual do homem. Num estudo recente, investigadores da Ohio State University, nos EUA, confirmaram cientificamente o poder desta prática milenar na redução de uma substância desencadeada pelo stress e que está implicada no aparecimento de variadas doenças do foro cardiovascular e oncológico.

Neste estudo, publicado na revista “Psychosomatic Medicine”, os investigadores dão nota de uma análise realizada junto de 50 mulheres com uma média de idades a rondar os 41 anos. Os autores verificaram que a prática regular de ioga estava associada a níveis menores de interleucina-6 (I.L-6), uma citocina relacionada com os processos inflamatórios que conduzem a doenças cardíacas, diabetes e patologias oncológicas.

Para o estudo, as voluntárias foram divididas em dois grupos: as “experientes”, que já praticavam ioga há pelo menos dois anos, duas vezes por semana, e as “iniciadas” que gostariam de ter aulas mas que apenas tinham experimentado em casa com a ajuda de um DVD.

Antes de iniciarem as sessões de ioga – três ao todo – no centro de investigação clínica da Universidade, as mulheres foram submetidas a um questionário psicológico (para aferir o humor e os níveis de ansiedade) e foi-lhes retirado sangue para análise.
 

A primeira recolha de sangue destinava-se a avaliar os níveis de stress e de IL-6. Mas, ao longo da avaliação, foram-lhes retiradas pequenas amostras de sangue, através de um cateter deixado debaixo de uma veia, com o intuito de analisar os níveis da substância ao longo da experiência.

As participantes foram, então, convidadas a realizar várias tarefas tendo em vista aumentar os seus níveis de stress. Os testes incluíam colocar os pés em água gelada, a cada minuto, e realizar operações matemáticas de cabeça.

Para aferir o efeito das atividades físicas sobre o grau de stress, as voluntárias eram divididas em três grupos: um grupo realizava exercícios de ioga, um outro fazia exercício de caminhada num tapete rolante e o último relaxava vendo filmes.

Após os testes, os cientistas verificaram que as participantes iniciadas na prática de exercício apresentaram níveis de IL-6 41% superiores aos das participantes experientes.

Segundo explicou um dos membros da investigação, Kiecolt-Glaser, as mulheres com mais tempo de prática de ioga iniciaram o estudo apresentando níveis mais baixos de inflamação e, ao longo da experiência, também responderam melhor às situações de stress.
 

Dado que o ioga é composto por práticas respiratórias e movimentos corporais, os cientistas não foram capazes de identificar qual componente atua na redução do stress bioquímico do corpo.

Ron Glaser, co-autor desta investigação e professor de virologia molecular, imunologia e genética, adiantou que o estudo tem algumas implicações bastante claras para a saúde. "Sabemos que a inflamação desempenha um papel importante em muitas doenças e o ioga parece ser uma maneira simples e agradável de reduzir os riscos de desenvolver doenças cardíacas, diabetes e outras patologias".

Bill Malarkey, professor de medicina interna e também co-autor do estudo, explicou que, com o envelhecimento e a inatividade, os músculos encolhem e “o que o ioga provoca é um aumento de flexibilidade e de relaxamento, dois factores que diminuem o stress”.

Malarkey vê a prática regular de ioga ou de outro exercício físico como uma possível solução para a atual crise da saúde. "As pessoas precisam ser educadas para assumirem a responsabilidade pela sua saúde. Fazer ioga e atividades similares pode fazer a diferença".

obesidade

A obesidade resulta de uma acumulação excessiva de gordura corporal. A quantidade e a forma como esta gordura se distribui em cada pessoa contribuem para explicar os diversos problemas para a saúde, para a vida relacional e para a auto-estima que afligem os obesos.

Dos problemas psicológicos associados às alterações do biótipo e da imagem corporal, ao aumento do risco de doenças cardiovasculares, ao agravamento de doenças crônicas, a uma maior vulnerabilidade às infecções- como se tem agora constatado com a pandemia de gripe A (H1N1) - a obesidade é responsável por um importante cortejo de ameaças à nossa saúde, em múltiplos domínios.
 

Todos estes problemas vêm afectando, de forma crescente, as diversas sociedades, aumentando as cargas de doença desde idades cada vez mais jovens e aumentando o consumo de recursos que são destinados às necessidades em saúde que daí decorrem.

Factores de risco

Embora exista uma importante predisposição familiar e genética, a obesidade apresenta também uma forte relação com os comportamentos.Pode inventariar-se uma longa lista de factores que contribuem para o aparecimento da doença e para aumentar o risco do seu desenvolvimento.
 

Em última análise, a doença acaba por resultar do facto de se ingerirem mais calorias do que aquelas que o organismo utiliza ou necessita. Toda a ingestão que excede as necessidades do metabolismo basal e da actividade física desenvolvida ao longo do dia vai constituir-se como uma reserva adicional de gordura.

Existem problemas médicos e hormonais, como as doenças da tiróide ou o efeito de certos medicamentos, que podem provocar obesidade, mas que podem ser corrigidos, através do diagnóstico e tratamento atempado destas situações de base.
 

Por outro lado, o uso do tabaco tende a acelerar o metabolismo corporal, aumentando, por isso, o consumo energético e de calorias. A perda deste efeito na cessação tabágica explica a tendência para aumentar de peso sentida por muitos ex-fumadores.

Um padrão de vida agitado, com pouco sono e horários de refeições muito espaçadas e irregulares, favorece o aparecimento de alterações hormonais que contribuem para a acumulação de gordura. Favorece também a ingestão rápida de alimentos (por exemplo “fasf food”), que são muito ricos em calorias, mas pobres em resíduos, vitaminas e anti-oxidantes.
 

O sedentarismo, que caracteriza o trabalho sentado ao computador e o descanso frente à televisão no regresso a casa, reduz as necessidades de consumo calórico, não permitindo assim “queimar” as calorias que constituem uma refeição “normal”.

Há ainda factores sociais, económicos e de grupo que podem ser determinantes no desenvolvimento da obesidade. A necessidade de cumprir horários e utilizar tipos específicos de transporte; a inexistência de locais onde se possa realizar com segurança exercício físico; o desconhecimento do valor nutricional dos alimentos, e de como estes se podem cozinhar e utilizar; a dificuldade no acesso ou na aquisição de alguns tipos de refeições ou alimentos específicos; ou a ausência de incentivos por parte da família, amigos ou de grupos de relação para adoptar estilos de vida saudável, tudo são factores que podem contribuir para aumentar o risco de obesidade.

Há também uma relação importante com a idade. O envelhecimento diminuiu a massa muscular e as necessidades metabólicas, modifica o balanço hormonal - em especial nas mulheres - está muitas vezes associado a uma diminuição do grau de actividade.
 

Valorizar estas mudanças na fisiologia do organismo, ajustando a ingestão calórica em conformidade, é, por isso, o segredo para evitar a acumulação de massa gorda.

Sinais, sintomas e doenças associadas

A obesidade provoca desconforto físico e limita a função e o grau de atividade. Pode, em consequência disso, originar discriminação e um compromisso significativo da vida social e de relação. Não espanta, por isso, que esta condição afete a auto-estima e a saúde mental do obeso, condicionando vergonha, depressão, isolamento social e uma franca diminuição da qualidade de vida.Os sinais de doença podem apresentar uma relação direta com o aumento de peso e a distribuição de gordura, condicionando alterações do biótipo e da imagem corporal.
 

A obesidade aumenta o risco de “apneia do sono”, uma perturbação grave que pode ainda manifestar-se pelo facto de o obeso ressonar com maior frequência e se apresentar cansado e sonolento durante o dia; o excesso de peso agrava as doenças dos ossos e das articulações, aumentando a dor e a limitação funcional; a pele quente e húmida aumenta a fragilidade cutânea e o risco de infecções; o obeso tem uma capacidade funcional muito limitada, manifestada na dificuldade respiratória que apresenta sempre que realiza um esforço, por pequeno que seja.

A obesidade aumenta a probabilidade de morte prematura e de doença cardiovascular.
 

A acumulação de gordura intra-abdominal apresenta neste contexto maior risco, sobretudo quando associada a uma combinação de outros factores, que podem incluir: resistência à insulina e diabetes mellitus; hipertensão arterial; hipertrigliceridemia; níveis baixos de colesterol HDL e hipertensão. Fala-se, neste caso, da denominada “síndrome metabólica”.

A obesidade pode ainda agravar doenças crônicas, constituir risco específico de complicações peri operatórias e aumentar a susceptibilidade a infecções.
 

Aumenta ainda o risco de gota, de doença hepática e das vias biliares e de um número significativo de cancros.
 

Pode condicionar problemas ginecológicos importantes e infertilidade.

Diagnóstico

O diagnóstico de obesidade faz-se pelo cálculo do denominado “índice de massa corporal” (IMC). O IMC é igual ao resultado obtido pela divisão de peso, em quilos, pelo quadrado da altura, em metros. O obeso apresenta um IMC > 30. A obesidade extrema, ou mórbida, associa-se a maior risco de complicações graves para a saúde e verifica-se quando o IMC > 40. O peso ideal de referência está compreendido entre o IMC de 18,5 e 25.

É ainda importante contextualizar o quadro de obesidade na história pessoal e familiar do indivíduo, despistando problemas médicos e caracterizando factores de risco associados. Deve, por isso, efetuar-se uma história clínica detalhada e um exame médico cuidadoso, aos quais se seguirá a realização dos testes necessários para complementar a avaliação médica realizada.

Tratamento

A obesidade é um problema de saúde pública à escala global, que afeta indivíduos em idades cada vez mais precoces, incluindo crianças e adolescentes. A sua prevalência nalguns dos países mais industrializados é, para os adultos, superior a 30%.

É, por isso, importante tratar esta entidade mas considerar o impacto extraordinário das estratégias de prevenção. Estas estratégias apresentam o duplo objectivo de evitar a doença e as suas complicações, mas também o de manter e consolidar os resultados do próprio tratamento.
 

É importante salientar que reduções modestas – por exemplo, uma redução de 5% do excesso de gordura acumulada – optimizam a qualidade de vida e condicionam efeitos significativos na melhoria e na prevenção das complicações associadas à obesidade.

O objectivo da terapêutica é o de reduzir o excesso de gordura, mantendo à distância um peso mais saudável. Para isso, é preciso elaborar, para cada caso, planos de atuação individualizados, que comprometam de forma inequívoca o doente numa alteração do seu estilo de vida, de forma a modificar, de forma sustentada, comportamentos, padrões alimentares e padrões de atividade física. A estas modificações do estilo de vida poderão, em casos particulares, associar-se, pontualmente, terapêuticas farmacológicas ou cirúrgicas específicas.

A história familiar, a predisposição genética e a presença de factores de risco aumentam a possibilidade de desenvolver obesidade, mas não são uma inevitabilidade.
 

É nas famílias em que existe mais risco que é mais importante modificar estilos de vida, aumentar de forma progressiva e cautelosa a atividade física e melhorar o padrão nutricional. É necessário reforçar a importância do pequeno-almoço, de espaçar corretamente as refeições e de conhecer o valor nutricional e calórico dos alimentos. Estes “pequenos gestos” permitirão dosear a qualidade e as porções dos alimentos que se comem e que se bebem em conformidade com os gastos energéticos.

Não há soluções imediatas para reduzir o peso e massa gorda. O peso deve perder-se de forma gradual (½ a 1 kg por semana) e a tolerância para aumentar de peso deve ser absolutamente zero. É, por isso, decisivo que o peso se monitorize de forma regular.

Atenção ao que se come após o exercício

O que comemos após a prática de exercício físico tem alguma influência sobre os seus benefícios do treino físico para a saúde? Sim, de acordo com um estudo da University of Michigan, nos EUA, publicado na semana passada no “Journal of Applied Physiology”.

É sempre uma tentação: após uma ida ao ginásio, começam a pairar nas nossas cabeças imagens de belos doces, grandes bifes com batatas fritas, entre muitas outras singelas iguarias. Mas será que uma refeição composta por um prato de massa com carne rematada por uma mousse de chocolate pode ser uma compensação saudável após o exercício?

Algumas dietas alimentares, tais como a Atkins, banem por completo os hidratos de carbono da alimentação, substituindo-os por proteínas, com o intuito de promover uma maior perda de peso, mas, como resultado, estas dietas já provocaram muitos casos documentados de graves situações de saúde.

O que o bom senso e os nutricionistas nos dizem é que todos os alimentos da roda alimentar devem estar presentes numa dieta equilibrada, porque eles são necessários para o bom funcionamento do organismo. Analisando a pirâmide alimentar, vemos que, por ordem decrescente de importância, aparecem em primeiro lugar os hidratos de carbono integrais (com baixo índice glicêmico), como os pães escuros e o arroz integral, seguindo-se os legumes e as frutas, as leguminosas, os peixes e carnes magras e, por fim, os alimentos processados e a carne vermelha, que devem ser evitados o mais possível, rejeitando-se também todas as fontes de gorduras trans (hidrogenizadas).

De facto, este novo estudo vem reforçar mensagens antigas, mas acrescenta alguns dados que podem fazer a diferença para quem quer retirar o máximo proveito do exercício físico.

O estudo, liderado por Jeffrey F. Horowitz, mostra que uma refeição composta por alimentos com um baixo teor de hidratos de carbono após a prática de exercício aeróbico melhora a sensibilidade à insulina.

Uma maior sensibilidade à insulina significa que o corpo tem uma maior capacidade de processamento do açúcar e de armazenamento do mesmo nos músculos e noutros tecidos onde ele pode ser usado como combustível. Quando a sensibilidade à insulina está prejudicada, situação comummente designada por “resistência à insulina”, aumenta o risco de várias patologias, sendo as mais prevalentes a diabetes tipo 2 e as doenças cardíacas.
 

Neste estudo, foram analisados 9 homens sedentários mas saudáveis, com idades entre os 28 e os 30 anos, os quais foram comparados com um grupo de controlo. O trabalho incidiu sobre a análise dos efeitos de três refeições diferentes sobre o metabolismo, após 90 minutos de exercício moderado realizado na passadeira e na bicicleta ergométrica, tendo os resultados sido comparados com o do metabolismo em repouso. Os indivíduos jejuavam durante a noite antes de realizarem cada sessão de exercício, que acontecia logo pela manhã.

A primeira refeição oferecida aos voluntários respeitava os princípios de uma dieta equilibrada, com proteínas, hidratos de carbono e gordura, sendo que o total de calorias ingeridas correspondia aos gastos calóricos ocorridos na sessão de exercício. A segunda refeição proposta também era equivalente ao gasto calórico do exercício físico, mas continha cerca de 200 g de hidratos de carbono (menos de metade dos hidratos de carbono de uma refeição equilibrada). A terceira refeição apresentada aos participantes tinha menos calorias do que as “queimadas” durante o treino aeróbio (cerca de menos um terço do que as das outras duas refeições) e um teor relativamente alto de hidratos de carbono para repor os “açúcares” queimados durante o exercício.

Em todas as três refeições (após o exercício físico), os investigadores afirmam ter havido uma tendência para um aumento da sensibilidade à insulina. Mas, no caso dos participantes que comeram a refeição com menos hidratos de carbono, a sensibilidade à insulina foi ainda maior.

Embora a perda de peso seja importante para melhorar a saúde metabólica das pessoas com excesso de peso e obesidade, estes resultados sugerem não ser necessário passar fome para retirar ainda mais proveito da prática de exercício físico, bastando uma escolha inteligente dos alimentos que se consome e, claro, a prática de algum desporto.

Este estudo também reforçou um dado já verificado em estudos anteriores. Afirmam os cientistas que os benefícios para a saúde resultantes do exercício físico são obtidos da sessão realizada mais recentemente, caindo por terra anteriores teorias que afirmavam serem necessários meses e até anos de treino para que a prática de exercício fosse proveitosa.

"Muitas das melhorias para a saúde metabólica associadas ao exercício vêm, em grande parte, da sessão de exercício mais recente e não do 'fitness' per si", resumiu o investigador Jeffrey F. Horowitz numa nota enviada à imprensa, acrescentando, no entanto, que "o exercício é muito importante, mas também se deve ter em conta o que se ingere após o exercício."

Anorexia nervosa e bulimia: distúrbios do comportamento alimentar

O que é?

A anorexia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por uma rígida e insuficiente dieta alimentar (caracterizando-se em baixo peso corporal). É uma doença complexa, envolvendo componentes psicológicos, fisiológicos e sociais.

O diagnóstico de anorexia repousa sobre alguns critérios essenciais:

-Perda de peso acentuada, superior a 15% do peso inicial;

-Aparecimento da patologia antes dos 25 anos de idade;

-Uma distorção implacável do comportamento alimentar;

-A ausência de qualquer outra patologia orgânica ou psiquiátrica;

-Um medo terrível de ganhar peso e de se tornar obeso.

Ainda segundo alguns investigadores é também importante juntar a estes critérios anteriores, a existência de, pelo menos, dois dos seguintes sinais:

-Amenorreia;

-Lanugo;

-Bradicardia (menos de 60 batimentos por minuto);

-Hipotermia;

-Hiperatividade física;

-Vômitos;

-Episódios bulímicos (em cerca de 1/3 dos casos). Infelizmente, o diagnóstico continua, em muitos casos, a ser estabelecido em presença de perdas de peso consideráveis, os primeiros sintomas passando despercebidos ou sendo até banalizados não só pelos doentes mas também pela família e pelos que os rodeiam.

A bulimia é uma desordem severa caracterizada por episódios de consumo desenfreado de comida e vômito provocado, associado com perda de controlo sobre a ingestão de alimentos e com uma preocupação enorme com a imagem corporal e o peso. Esta desordem acontece essencialmente em jovens do sexo feminino. Formas atenuadas deste tipo de comportamento podem acontecer em mulheres de peso normal.

Factores de risco 

A anorexia habitualmente tem início na adolescência, mas pode ter início na infância ou, posteriormente, dos 20 aos 40 anos de idade.

Raparigas oriundas de meios sócio econômico-culturais mais elevados e diferenciados têm uma maior incidência desta perturbação. Têm muitas vezes características obsessivas, com tendência para o perfeccionismo intelectual. Frequentemente, outros membros da família já tiveram sintomas semelhantes.

Ocorrência de anteriores eventos traumáticos, como rejeição familiar ou abuso físico e/ou sexual, pode ser um fator de risco para desenvolvimento da doença.

Influência da comunicação social, em termos de definições de padrões estéticos baseados na magreza.

É comum a anorexia ter início nas vulgares dietas que as adolescentes fazem. O quadro avança para anorexia quando a dieta e a perda de peso subsistem até que a pessoa atinge níveis de peso muito inferiores aos esperados para a sua idade, perdendo a autocrítica sobre a situação.

Sinais e sintomas

Na anorexia:

-Medo de engordar intenso e irracional;

-Negação quando questionado sobre o transtorno;

-Restrição da alimentação;

-Perda excessiva de peso (Peso corporal em 85% ou menos do nível normal);

-Prática excessiva de exercício físico;

-Os períodos menstruais tornam-se irregulares ou mesmo inexistentes.

Na bulimia:

-Medo de engordar;

-Alimentação compulsiva (incapacidade de controlar tais episódios);

-Peso normal;

-Os períodos menstruais tornam-se irregulares;

-Uso excessivo de laxantes e/ou indução do vômito.

Tal como as anorécticas, as bulímicas sofrem de um medo excessivo de ganhar peso mas, ao contrário das primeiras, normalmente estas conseguem manter o seu peso normal. Através da indução do vômito e do uso de laxantes, as bulímicas conseguem perder peso mas, por outro lado, têm episódios de alimentação compulsiva que não conseguem controlar (comem em pouco tempo vários pacotes de bolachas, chocolates, etc.). Depois destes episódios, a bulímica irá induzir o vômito e sentir-se-á muito culpada e deprimida. Surge, então, um ciclo vicioso e este padrão caótico de alimentação instala-se.

Diagnósticos

Quando ocorre marcada limitação a nível de calorias que são ingeridas, com uma restrição cada vez mais acentuada de alimentos até ao ponto de só serem ingeridas saladas, fruta ou vegetais, e, portanto, ter uma ingestão desequilibrada, a prática vigorosa de exercício físico, a tomada de comprimidos dietéticos e a provocação de vômitos devem ser vistas como sintomas claros de uma possível anorexia nervosa.

A anorexia mental pode ser considerada como moderada se o Índice de Massa Corporal (IMC) rondar os 17,5; severa se ele for inferior a 15 e critica se a anorexia se acompanha de um IMC à volta de 12,5. As complicações da anorexia mental podem ser ligadas ao desequilíbrio energético prolongado e ao estado de caquexia que se segue, mas também a episódios de vômitos repetidos, observados em 1/3 dos casos.

O quase desaparecimento do tecido adiposo, uma atrofia muscular considerável, uma pele seca acompanhada de problemas de microcirculação, acrocianose, lanugo disseminado e uma hipotensão arterial são alguns dos factores que contribuem para a gravidade da doença. Os edemas aparecem em casos extremos, acompanhados de hipoalbuminemia severa.

Sob o ponto de vista biológico, sobretudo se existem vómitos, é importante pesquisar anemia ferropriva e hipokaliemia, porque o risco de morte se intensifica.

Tratamentos

É importante a noção de que a anorexia nervosa é difícil de ser tratada. Uma vez diagnosticada, o anoréxico passa por terapia individual ou terapia em grupo e eventual terapia familiar, em casos leves e moderados. A negação do problema é frequente e, por isso mesmo, o percurso pode ser longo para a sua recuperação. As recaídas são comuns. Em casos mais graves, o tratamento hospitalar é indicado.

A anorexia possui um índice de mortalidade alto, entre 15 a 20%, geralmente mata por paragem cardíaca, devido à falta de potássio ou sódio (que ajudam a controlar o ritmo normal do coração).

Existem alguns objetivos incontornáveis e intimamente ligados que se devem ter em conta aquando da abordagem e tratamento longo e difícil destes doentes:

-Obter um peso mínimo aceitável: IMC de 18,5;

-Obter aportes energéticos compatíveis com a necessidade de manutenção de peso;

-Obter um comportamento alimentar normal “sem medo e sem culpa”;

-Abrir portas mentais: direito à palavra, luta contra a angústia e a desvalorização de si, mas também contra o narcisismo e o perfeccionismo.

A fim de alcançar um peso mínimo normal seria importante obter do doente a concordância no preenchimento de um diário de registo alimentar para que o técnico de saúde possa avaliar o mais rigorosamente possível, qualitativa e quantitativamente, a ingestão alimentar quotidiana.

Devem promover-se refeições com os amigos e com os familiares, sobretudos os menos ansiosos com estas situações, com os quais a doente poderá encontrar maior serenidade à volta de refeições simples e partilhadas.